El sistema sanitario alemán: Panorama general

La tarea de un sistema sanitario de mantener la salud de una población no es sencilla. Para ello, el sistema sanitario alemán consta de varias instituciones, grupos, organizaciones y profesionales. A continuación, aprenderá qué elementos lo componen y cómo funciona el sistema sanitario en Alemania. En particular, le mostramos qué modalidades de seguro de enfermedad tiene a su disposición.

Cuatro principios básicos

¿Cuál es la idea que subyace en el sistema sanitario de Alemania? A esta pregunta responden los siguientes cuatro principios básicos que definen y organizan el sistema sanitario alemán y su funcionamiento.

1. Seguro obligatorio: Todos los ciudadanos están obligados a asegurarse. Suele hacerse a través del seguro de enfermedad obligatorio (GKV). Las personas con derecho a prestaciones, los empresarios y las personas con mayores ingresos pueden inscribirse en un seguro de enfermedad privado (PKV). Esta segunda opción es especialmente útil para los trabajadores por cuenta ajena con mayores ingresos si sus cotizaciones al seguro de enfermedad superan el límite del seguro obligatorio.
2. Financiación mediante cotizaciones: El sistema de asistencia sanitaria se financia con las cotizaciones que pagan regularmente los propios asegurados. En el caso de los asegurados obligatorios, éstas son proporcionales a sus ingresos respectivos (hasta un cierto límite, el denominado tope máximo de cotización). Los trabajadores por cuenta ajena, sin embargo, reciben subvenciones de sus empresas y el Estado sostiene el sistema de asistencia sanitaria a través de los ingresos fiscales. En el caso de los asegurados privados, la prima del seguro se basa en diversos criterios, como el estado de salud, la edad y el riesgo individual del asegurado. De este modo, el sistema sanitario alemán difiere en su financiación tanto de los sistemas sanitarios basados puramente en el mercado, como el de Estados Unidos, como de los sistemas sanitarios financiados principalmente por el Estado, como el de Suecia.
3. Principio de solidaridad: En el contexto del sistema de asistencia sanitaria, la solidaridad significa que todas las personas aseguradas en el régimen obligatorio del seguro de enfermedad asumen conjuntamente el riesgo de coste de los casos de enfermedad de todas las personas aseguradas en el régimen obligatorio del seguro de enfermedad. Todas las personas aseguradas en el seguro obligatorio tienen el mismo derecho a la asistencia, independientemente de sus ingresos y del importe de las cotizaciones abonadas. Dado que las cotizaciones se calculan como porcentaje de los ingresos individuales, los costes se reparten entre los asegurados más pobres y los más ricos.
4. Principio de autogobierno: Aunque el Estado establece el marco general de la asistencia sanitaria, la organización ulterior y la financiación de la asistencia médica se basan en el principio de autogobierno. Esto significa que son el resultado de la cooperación entre los médicos, sus representantes, los hospitales y los asegurados. El órgano supremo que coordina esta cooperación es el Comité Federal Mixto (G-BA).

La estructura del sistema sanitario alemán

A grandes rasgos, el sistema sanitario alemán puede describirse como dividido en tres niveles:

1. El establecimiento de las condiciones marco por parte de los gobiernos federal, estatales y locales. En este primer nivel, la palabra clave es: política sanitaria. Ya sea a nivel central, a través del Ministerio Federal de Sanidad (BMG) y otras instituciones, como el Instituto Robert Koch (RKI), a nivel regional, a través de los estados federados, o a nivel local, a través de las oficinas de salud, lo primero que se establece es el marco asistencial concreto.
2. El diseño de la asistencia sanitaria, administrada por corporaciones y asociaciones. Las corporaciones y asociaciones representan las posiciones de los distintos actores que participan activamente en la asistencia sanitaria: Médicos, aseguradoras sanitarias, hospitales y otros profesionales sanitarios. El órgano supremo en este marco es el Comité Mixto Federal (G-BA). El objetivo de esta cooperación es optimizar el funcionamiento del sistema sanitario gracias a la experiencia de los distintos profesionales de la sanidad de acuerdo con el principio de autogobierno.
3. La asistencia propiamente dicha prestada por las aseguradoras de enfermedad, la profesión médica y los profesionales de la salud, los hospitales, las farmacias y sus asociaciones. El tercer nivel le concierne a usted como asegurado. Aquí se trata de la atención concreta de la población. Los médicos, los terapeutas, las farmacias y, por último, las aseguradoras sanitarias legales y privadas son responsables de prestar y financiar los servicios médicos.

Las cajas de enfermedad

En Alemania, el seguro de enfermedad es obligatorio para todos los ciudadanos. Sin embargo, cada persona puede elegir libremente la compañía de seguros médicos en la que desea estar asegurado. Actualmente hay en Alemania casi 150 compañías de seguros médicos entre las que puede elegir. En este número se incluyen tanto las compañías de seguros médicos obligatorias como los proveedores de seguros médicos privados.

Lo más importante a este respecto es la diferencia entre el seguro de enfermedad obligatorio y el seguro de enfermedad privado. Algo menos del noventa por ciento de la población alemana asegurada, algo más de 70 millones de personas, está asegurada a través de un seguro de enfermedad obligatorio. El resto de la población tiene un seguro de enfermedad privado. A continuación se explica lo que esto significa y cómo funciona el sistema alemán de seguro de enfermedad.

Las cajas de enfermedad obligatorias

El seguro de enfermedad obligatorio es la principal forma de seguro de enfermedad en Alemania. Su cometido es garantizar económicamente la salud de los asegurados. Para ello, proporciona ayuda económica en caso de producirse un evento asegurado. Si necesita tratamiento médico, su seguro de enfermedad cubrirá los gastos ocasionados.

La cuantía y la periodicidad de la cobertura de los gastos, así como el alcance de las prestaciones del seguro, están regulados por ley: Básicamente, todas las personas que tienen un seguro de enfermedad obligatorio tienen derecho a las mismas prestaciones de conformidad con el Código Social alemán (SGB V).

¿Cómo se financian las cajas de enfermedad obligatorias?

Las cajas de enfermedad obligatorias se financian según el principio de solidaridad. Esto significa que los propios asegurados pagan cotizaciones periódicas al seguro y, a cambio, reciben la prestación del seguro cuando la necesitan. La cotización al seguro de enfermedad depende de los ingresos brutos individuales y asciende al 14,6 % de los mismos.

El porcentaje de cotización incluye las prestaciones diarias de enfermedad. Si opta por asegurarse sin prestaciones diarias de enfermedad, la cotización al seguro de enfermedad se calcula sobre el 14 % de sus ingresos brutos. Además, se añade una tasa de cotización individual. En el caso de los trabajadores por cuenta ajena, el empresario suele abonar la mitad de las cotizaciones al seguro de enfermedad.

Prestaciones de las cajas de enfermedad obligatorias

De conformidad con el Código de la Seguridad Social, las cajas de enfermedad obligatorias deben proporcionar un ámbito fijo de prestaciones. Algunos ejemplos son:

• Exámenes de control para la detección y prevención de enfermedades
• Ciertas vacunas protectoras
• Terapias para enfermedades
• Tratamientos tras accidentes
• Tratamientos hospitalarios necesarios (con el copago correspondiente)
• Asunción de medicamentos prescritos
• Determinados exámenes médicos preventivos, en función de la edad y el sexo de los pacientes
• Ayudas y aparatos médicos prescritos por el médico
• Indemnizaciones fijas para prótesis dentales
• Seguro familiar

No obstante, los servicios prestados no deben superar los límites de la necesidad médica y la eficiencia económica.

Además de las prestaciones obligatorias, los seguros de enfermedad obligatorios ofrecen prestaciones complementarias. Cualquier ampliación del alcance de las prestaciones ofrecidas por una caja de enfermedad obligatoria debe ser aprobada en cualquier caso por la autoridad de control competente. Algunos ejemplos de prestaciones complementarias son:

• Curas preventivas ambulatorias
• Concesión de mayores subsidios para curas de rehabilitación
• Absorción de los costes de los métodos curativos alternativos
• Vacunas para viajes privados al extranjero
• Subvención para limpieza dental profesional

¿Cuánto cuesta un seguro de enfermedad obligatorio?

Los costes de un seguro de enfermedad obligatorio están fijados por ley. El tipo de cotización en 2023 es del 14,6 % de los ingresos. No obstante, las cajas de enfermedad obligatorias fijan cotizaciones adicionales que incrementan los costes totales para el asegurado. El coste total de la afiliación a un seguro de enfermedad obligatorio oscila entre el 14,95 % y el 17,1 % de los ingresos brutos.

Sin embargo, si sus ingresos como trabajador por cuenta ajena superan los 66.600 euros anuales, supera el límite del seguro obligatorio y, por tanto, está exento del seguro. En este caso, puede decidir por sí mismo si desea permanecer voluntariamente en su seguro de enfermedad obligatorio o pasarse a un seguro de enfermedad privado.

Los seguros de enfermedad privados

Si es autónomo o si sus ingresos brutos anuales como trabajador por cuenta ajena superan los 66.600 euros, puede elegir entre el seguro de enfermedad obligatorio y el privado. En lo que respecta al seguro obligatorio, el seguro de enfermedad obligatorio y el privado son iguales. Es decir, en ambos casos cumple con su obligación de aseguramiento.

Las diferencias entre GKV y PKV

¿Está pensando en contratar un seguro de enfermedad privado? Entonces hay algunas diferencias con el seguro de enfermedad obligatorio que debe tener en cuenta. Básicamente están relacionadas con el hecho de que los seguros de enfermedad privados se gestionan de forma privada y no están organizados con arreglo al derecho público. Esto tiene algunas consecuencias.

Usted acuerda contractualmente con la aseguradora el alcance de las prestaciones. Se aplica el denominado principio de equivalencia, es decir, el principio de equivalencia de prestaciones y servicios. De este modo, puede elegir las prestaciones que desee y determinar el importe de las primas del seguro en proporción a las mismas.

Lo mismo ocurre con el seguro de los miembros de la familia. No existe el coaseguro sin cotización de los miembros de la familia, como hijos y cónyuges, con un seguro de enfermedad privado.

Por último, también debe tener en cuenta que la facturación entre el centro sanitario o el médico y usted no se realiza a través de la compañía de seguros médicos: La compañía de seguros privada no le reembolsará los gastos efectuados hasta después del hecho. En la mayoría de los casos, hay una excepción para los servicios estándar de hospitalización: Suelen liquidarse directamente con la aseguradora y usted recibe entonces una declaración de prestaciones de su aseguradora.

¿Quién puede contratar un seguro de enfermedad privado?

El seguro de enfermedad privado no es una opción para todo el mundo. Esto se debe a que sólo puede contratar un seguro médico privado si pertenece a determinados grupos de personas regulados por ley. Estos son:

• Autónomos y trabajadores por cuenta propia
• Jueces y funcionarios
• Asalariados cuyos ingresos brutos superen los 66.600 euros anuales (a partir de 2023)
• Personas sin ingresos o con ingresos muy bajos (máximo 450 euros al mes)

Alcance ampliado de las prestaciones

Si tiene la opción de contratar un seguro de enfermedad privado, se beneficiará de un abanico de prestaciones más amplio que con un seguro de enfermedad obligatorio. Es importante saber que las prestaciones reservadas se acuerdan con la aseguradora. Esto significa que puede adaptarlas a sus necesidades individuales.

La gama de prestaciones varía, por supuesto, en función de la aseguradora. En principio, sin embargo, puede esperar las siguientes prestaciones adicionales:

• Libre elección de médico: Algunas tarifas prevén la libre elección de médico. Esto significa que puede elegir el médico que le atenderá. Esto es especialmente importante si desea un especialista concreto o acceder únicamente a consultas privadas.
• Honorarios médicos: Si le atiende un médico, le facturará sus servicios según el baremo de honorarios de dentistas (GOZ) o médicos (GOÄ). Asegúrate de que tu seguro de enfermedad privado reembolsa no solo la tarifa estándar, sino también la tarifa máxima de los honorarios del médico. De este modo, no tendrá que cargar con los gastos del tratamiento médico: Si quiere ser tratado por especialistas o en clínicas privadas, debe elegir una tarifa que también reembolse los gastos por encima de las tarifas máximas de la ordenanza de honorarios.
• Medicamentos y ayudas médicas: Asegúrese de que su tarifa cubre íntegramente los costes de ayudas médicas y medicamentos. Las prestaciones no deben limitarse a medicamentos genéricos (medicamentos que contienen el mismo principio activo que un medicamento sin patente) o a una "versión simple" de dispositivos de asistencia.
• Prestaciones dentales: Elija un plan que ofrezca cobertura para tratamientos dentales, dentaduras postizas, ortodoncia e implantes. Los buenos planes cubren el 100 % de los tratamientos dentales y entre el 80 % y el 90 % de las prótesis dentales.
• Tratamientos psicoterapéuticos: Los tratamientos psicoterapéuticos ambulatorios y en régimen de hospitalización están cubiertos como prestaciones médicamente necesarias. Sin embargo, algunas aseguradoras limitan las prestaciones de psicoterapia ambulatoria. Por tanto, debería encontrar cubiertos los servicios ambulatorios con psicólogos médicos, así como los enfoques cognitivo, conductual y de psicología profunda.
• Cuidados paliativos y para enfermos terminales: hay aseguradoras privadas que limitan sus prestaciones para cuidados paliativos o para enfermos terminales (es decir, cuidados al final de la vida, así como tratamiento complementario del dolor). Asegúrese de elegir un plan que cubra al menos los cuidados paliativos en régimen de hospitalización y de hospitalización parcial.
• Servicios de médicos alternativos: Algunos planes incluyen servicios de médicos alternativos si quieres utilizarlos.
• Opciones de cambio: Algunos planes privados le permiten cambiar o aumentar su cobertura en determinadas condiciones sin pasar antes por la evaluación sanitaria habitual. Una tarifa de este tipo, con el llamado derecho de opción, es útil si tu tarifa de seguro tiene, por lo demás, un alcance de prestaciones más bien bajo.
• Subsidios diarios de enfermedad: Si trabaja por cuenta propia o autónomo, no percibirá ningún pago continuado del salario en caso de enfermedad. Opte por una tarifa con subsidios diarios de enfermedad para compensar una pérdida temporal de ingresos. Sin embargo, si es un trabajador por cuenta ajena, debe tener en cuenta que la ley sólo exige el pago continuado del salario durante las seis primeras semanas.

Cambio entre GKV y PKV

Si sus ingresos brutos superan los 66 600 euros (a partir de 2023), su obligación de seguro cesa al finalizar el año natural. Esto significa que puede seguir inscrito voluntariamente en el GKV o pasarse a un seguro de enfermedad privado. Si sus ingresos brutos superan el límite del seguro, al cabo de un año se le declarará exento del seguro. En ese caso, dispone de tres meses para optar por un seguro privado.

La vuelta de un seguro de enfermedad privado a la GKV sólo es posible en determinados casos. Básicamente, se aplica que debido a sus circunstancias vitales surja de nuevo una obligación de seguro - por ejemplo, por el hecho de que se gane la vida como asalariado y sus ingresos brutos se mantengan por debajo de la obligación de seguro, o a causa del desempleo. Sin embargo, a partir de los 55 años, esto se vuelve muy difícil.

Seguro de enfermedad complementario: Tarifas complementarias para los que tienen un seguro de enfermedad obligatorio (pero no sólo).

Las aseguradoras privadas le ofrecen un seguro de enfermedad complementario a la tarifa básica. El objetivo de estas tarifas especiales es complementar y completar la cobertura de su seguro. Son compatibles tanto con el seguro de enfermedad obligatorio como con el privado. La finalidad es asegurarle para casos especiales, que pueden adaptarse a sus necesidades individuales. Esto es especialmente útil si está afiliado a un seguro de enfermedad obligatorio. Así obtendrá una cobertura de seguro más completa.

Si está asegurado en una compañía de seguros de enfermedad privada, también puede valer la pena contratar seguros complementarios especiales si son importantes para usted. Sin embargo, algunas aseguradoras no lo permiten y, en cualquier caso, debe tratarse de servicios complementarios y no sustitutivos.

También debe asegurarse de que las tarifas sanitarias complementarias no supongan un sobreseguro: Es decir, que pague dos veces, aunque el caso de seguro esté cubierto por su PKV listo. A este respecto, un corredor de seguros puede ayudarle a organizar su seguro de enfermedad con sensatez.

Los ejemplos clásicos de seguro de enfermedad complementario son:

• Seguro médico internacional
• Seguro complementario de gafas
• Seguro complementario de los profesionales no médicos
• Subsidio diario de enfermedad
• Dietas hospitalarias
• Seguro de dependencia complementario
• Seguro dental complementario
• Seguro complementario ambulatorio
• Seguro complementario de hospitalización

Conclusión: Solidaridad y eficiencia económica en el sistema sanitario alemán

El sistema sanitario alemán está estructurado de tal manera que se beneficia tanto de un principio de solidaridad debido a su modo de financiación como de la eficiencia económica de los servicios prestados, ya que el sistema de seguro de enfermedad contribuye a determinar el sistema de asistencia sanitaria. En el sistema de asistencia sanitaria confluyen diversos agentes: Hospitales, instituciones centrales y regionales, asociaciones de pacientes, médicos, profesionales sanitarios y farmacias. La función de toda esta cooperación es proteger la salud de la población en todo el país.

Es importante saber que en Alemania existe un seguro obligatorio en lo que respecta a la salud. Esto significa que todos los ciudadanos deben tener un seguro de enfermedad. Esto se hace o bien a través de las cajas de enfermedad obligatorias o bien a través de seguros de enfermedad privados. Mientras que el alcance de las prestaciones ofrecidas por un seguro de enfermedad obligatorio está fijado por ley, la oferta privada varía en función de la aseguradora.

Además del seguro de enfermedad obligatorio y el seguro de enfermedad privado, puede contratar seguros de enfermedad complementarios para completar su cobertura de seguro obligatorio o privado según lo desee. Los seguros de enfermedad complementarios cubren casos específicos de aseguramiento, como las prestaciones de los médicos alternativos o la hospitalización y los médicos privados.